Form Registrasi

Nama Lengkap Anak

Usia Anak

Nama orang Tua

Kontak yang bisa dihubungi (WA)

Alamat

contoh: jl anggrek No 144, Depok, Sleman, Yogyakarta, 55281

Akun Instagram

contoh: @lactonaofficial

Produk Lactona yang dibeli

Jumlah Produk

contoh: 2

Nama Toko

contoh: Toko Mulya Makmur, Yogyakarta

foto struk

ukuran foto kurang dari 2MB